Os modelos de anamnese desempenham um papel crucial no atendimento médico, pois representam passo fundamental no início das investigações clínicas para alcançar um diagnóstico preciso para o paciente.

Neste material, forneceremos uma visão geral sobre a anamnese, com ênfase nos modelos mais destacados, além de oferecer orientações sobre como elaborar essa etapa de maneira assertiva. Acompanhe-nos!

O que é a ficha de anamnese?

As fichas de anamnese consistem em formulários preenchidos pelos pacientes ao consultar médicos, terapeutas ou profissionais de saúde. Esses formulários contêm uma série de perguntas criadas pelo profissional a fim de obter um melhor entendimento da condição de saúde do paciente.

A ficha de anamnese geralmente abrange questões relacionadas ao histórico médico do paciente, como por exemplo, doenças anteriores, cirurgias, alergias, medicamentos em uso e sintomas atuais. Também incluem perguntas sobre estilo de vida, como hábitos alimentares, exercícios, vícios, padrões de sono e níveis de estresse.

Essas ficha tem o intuito de reunir todas as informações relevantes sobre o paciente, e de acordo com isso, permite que o profissional de saúde faça um diagnóstico preciso e proponha um tratamento adequado. Ou seja, é como juntar as peças de um quebra-cabeça, usando a história completa da pessoa para compreender seu estado de saúde.

Portanto, quando o paciente preencher uma ficha de anamnese, é crucial ser completamente honesto e responder às perguntas da melhor maneira possível. Pois isso auxiliará o profissional a tomar as decisões corretas.

A Importância da Anamnese na Prática Médica

Realizar uma anamnese completa na clínica médica é de extrema importância, pois permite ao médico conhecer verdadeiramente o paciente, indo além dos sintomas apresentados. Já que ao ter acesso ao histórico médico, então o profissional pode identificar padrões, problemas recorrentes e até mesmo fatores de risco relacionados à condição atual do indivíduo.

Dessa forma, o médico também pode descobrir se o paciente possui alergias a medicamentos, se passou por cirurgias relevantes ou se há alguma condição de saúde que precisa ser considerada.

Além disso, a anamnese abrange o estilo de vida, incluindo alimentação, exercícios, padrões de sono e qualquer vício que o paciente possa ter. Logo que isso é essencial, uma vez que o estilo de vida frequentemente exerce influência direta sobre a saúde.

Por exemplo, uma dieta desequilibrada ou a falta de atividade física podem contribuir para o desenvolvimento de certas doenças. Assim ao coletar todas essas informações, o médico obtém uma visão geral da saúde do paciente e pode elaborar um plano de tratamento adequado.

Além disso, por meio da análise da anamnese, o médico pode solicitar exames específicos com base nas informações obtidas, prescrever medicamentos apropriados e até mesmo sugerir mudanças no estilo de vida do paciente.

Tipos de Modelos de Anamnese

Existem diversos modelos de anamnese disponíveis para profissionais de saúde, que variam de acordo com a especialidade e as necessidades específicas do paciente. Conforme estabelecido pela Resolução Nº 2.162/2017, que contempla 55 especialidades médicas, é possível desenvolver pelo menos 55 modelos de anamnese. Abaixo, explicaremos alguns dos mais comuns:

Anamnese Médica Geral

Este é o tipo mais abrangente de anamnese que os médicos clínicos gerais costumam usar. Logo que ela aborda uma ampla gama de aspectos, como histórico médico completo, histórico familiar, sintomas atuais, medicamentos em uso, alergias, hábitos de vida e condições crônicas. É uma abordagem global para conhecer o paciente em sua totalidade.

Anamnese Pediátrica

Esse modelo é específico para crianças e leva em consideração aspectos relacionados ao desenvolvimento e crescimento. Além dos elementos examinados na anamnese médica geral, a anamnese pediátrica também aborda questões como por exemplo aleitamento materno, marcos de desenvolvimento, comportamento, imunizações e histórico escolar.

Anamnese Obstétrica

Ginecologistas e obstetras são as que mais utilizam esse modelo, pois, focam nos aspectos relacionados à saúde reprodutiva da mulher. Não apenas os dados gerais, como também o histórico médico e sintomas atuais, também inclui informações sobre ciclos menstruais, gestações anteriores, complicações obstétricas, uso de contraceptivos e qualquer experiência relevante durante a gestação.

Anamnese Psiquiátrica

Psiquiatras e profissionais de saúde mental são so que mais utilizam esse modelo, para avaliar a saúde dos pacientes. Sintomas psiquiátricos, histórico de doenças respiratórias, histórico familiar de doenças psiquiátricas, comportamento, padrões de sono, humor, pensamentos suicidas, uso de álcool ou drogas e suporte social, além dos elementos abordados na anamnese médica geral, também são considerados.

Em suma, esses são apenas alguns exemplos dos modelos de anamnese mais comuns, porém cada especialidade médica pode contar com variações específicas adaptadas às suas necessidades. O objetivo principal é coletar informações relevantes que auxiliem no diagnóstico, tratamento e cuidado adequado ao paciente.

Quem Pode Realizar Modelos de Anamnese?

Diferentes profissionais da área da saúde, podem conduzir um modelo de anamnese. Só para exemplificar, aqui estão profissionais que podem realizar modelos de anamnese:

Médicos

Médicos de diversas especialidades, como clínicos gerais, pediatras, ginecologistas, cardiologistas, psiquiatras, entre outros, possuem o treinamento adequado para conduzir anamneses em suas respectivas áreas de atuação.

São eles os principais responsáveis por realizar a anamnese e utilizar os modelos de acordo com as necessidades específicas de cada paciente.

Enfermeiros

Os enfermeiros também podem realizar anamneses em determinados contextos, como em clínicas de saúde, centros de atendimento primário e também serviços de emergência.

Eles são capazes de coletar informações gerais sobre a saúde do paciente, histórico médico, medicação atual e outros detalhes relevantes para fornecer um cuidado adequado e encaminhamento necessário.

Psicólogos

Os psicólogos podem conduzir anamneses específicas para avaliação e diagnóstico de problemas de saúde mental. Realizam entrevistas com os pacientes, abordando questões sociopsicológicas, histórico pessoal, histórico familiar, eventos traumáticos e outros aspectos relevantes a fim de compreender a saúde mental do paciente.

Terapeutas ocupacionais

Os terapeutas ocupacionais também podem realizar anamneses voltadas para as atividades ocupacionais e funcionais dos pacientes. Avaliando a capacidade do paciente de executar tarefas diárias, analisando sua independência, habilidades motoras, cognitivas e emocionais, a fim de identificar possíveis problemas e desenvolver um plano de tratamento adequado.

Além desses profissionais, dependendo do contexto e das necessidades específicas do paciente, outros profissionais da área da saúde, como nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e assistentes sociais, também podem aplicar modelos de anamnese adaptados às suas respectivas áreas de atuação.

Como Fazer Anamnese: Exemplos de Modelos

O médico deve tomar algumas ações para complementar a entrevista. Veja como o ele deve proceder:

Analise os parâmetros clínicos

Ao iniciar a anamnese, é importante verificar os parâmetros clínicos básicos do paciente, como pressão arterial, temperatura, frequência cardíaca e respiratória. Esses dados iniciais podem fornecer pistas importantes sobre a saúde geral do paciente.

Investigue o histórico

Faça perguntas específicas sobre o histórico médico do paciente. Isso inclui doenças prévias, cirurgias, alergias, medicamentos em uso atualmente e qualquer condição crônica que o paciente tenha. Também é importante investigar o histórico familiar para verificar se há predisposição genética para certas doenças.

Faça interpretação do paciente: verbal e não verbal

Durante a anamnese, esteja atento tanto à comunicação verbal quanto à não verbal do paciente. Ou seja, observe suas expressões faciais, postura, gestos e linguagem corporal. Isso pode fornecer informações adicionais sobre seu estado emocional, desconforto ou preocupações que podem não ser expressas diretamente.

Cruze as informações do paciente

Cruzar as informações fornecidas pelo paciente ao longo da anamnese é muito importante. Por exemplo, se o paciente mencionou um sintoma específico, procure investigar mais a fundo sobre a intensidade, frequência, duração e quaisquer fatores que desencadeiem ou aliviem o sintoma. Isso ajuda a obter uma compreensão mais completa da situação.

Converse detalhadamente com o paciente

Faça perguntas abertas e permita que o paciente se expresse livremente sobre seus sintomas, preocupações e histórico. Mostre empatia e esteja disposto a ouvir atentamente. Essa abordagem detalhada e aberta ajuda a estabelecer uma relação de confiança com o paciente e a obter informações mais precisas.

Oriente o diagnóstico de forma precisa

Com base nas informações coletadas durante a anamnese, o profissional de saúde pode formular um diagnóstico ou direcionar exames complementares. A anamnese é uma etapa crucial para orientar a investigação e o tratamento adequado.

Quais as Etapas da Anamnese?

Para estruturar uma anamnese, deve seguir uma hierarquia de perguntas, com a finalidade que o médico compreenda melhor a situação do paciente. A seguir, apresento as principais etapas da anamnese:

Identificação do paciente

Essa é a primeira etapa, em que são obtidos os dados básicos do paciente, como nome, idade, sexo, profissão, endereço e contato. Estabelecer uma relação de confiança desde o início é importante.

Qual a principal queixa do paciente?

Nessa etapa, o profissional de saúde pergunta ao paciente qual é o motivo da consulta, qual sintoma ou problema específico o está incomodando. É importante que o paciente expresse claramente sua queixa para que o profissional possa investigar e conduzir a anamnese de forma adequada.

Qual o histórico da doença atual (HDA) e a duração dos sintomas?

Aqui, o profissional investiga detalhes sobre a queixa principal, como quando começou, se há algum fator desencadeante, a intensidade dos sintomas, a frequência e se houve alguma mudança ao longo do tempo. Posto que essas informações são importantes para entender a evolução do problema.

História Patológica Pregressa (HPP)

Nessa etapa, são investigadas quaisquer doenças prévias que o paciente tenha tido, como diabetes, hipertensão, doenças cardíacas, alergias, cirurgias anteriores, entre outros. O objetivo é obter um panorama do histórico médico do paciente.

História Pregressa da Moléstia atual (HPMA)

Essa etapa envolve questionar o paciente sobre problemas de saúde semelhantes aos da queixa atual que ele já enfrentou anteriormente. É importante entender se há recorrência de sintomas ou se a queixa atual é algo novo.

Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA)

Aqui, o profissional investiga detalhadamente cada sistema do corpo, como sistema cardiovascular, respiratório, gastrointestinal, musculoesquelético, entre outros. São feitas perguntas sobre sintomas específicos relacionados a cada sistema para obter um panorama completo da saúde do paciente.

História pessoal

Nessa etapa, são investigados aspectos pessoais do paciente, como estilo de vida, alimentação, prática de exercícios, tabagismo, consumo de álcool ou outras substâncias, qualidade do sono e saúde mental. Essas informações ajudam a entender melhor o contexto do paciente.

História familiar

Aqui, são transmitidas informações sobre doenças que podem ter ocorrido em familiares diretos, como pais, irmãos e avós. Isso pode revelar predisposições genéticas ou fatores de risco que devem ser considerados na avaliação da saúde do paciente.

Revisão por sistemas

Nessa última etapa, é feita uma revisão rápida dos principais sistemas do corpo, questionando o paciente se ele apresenta algum sintoma específico relacionado a cada sistema.

A Tecnologia e a Anamnese

Atualmente, a anamnese pode ser realizada de forma digital, com arquivos armazenados na nuvem de maneira simples e prática. A internet tem revolucionado a área da saúde, trazendo tecnologias inovadoras para facilitar a vida tanto dos profissionais quanto dos pacientes.

Com o auxílio de um software de gestão de clínicas, como o GesClínica, é possível contar com recursos como o Prontuário Eletrônico, que oferece um espaço para criar a anamnese de acordo com a especialidade.

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